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Aschenputtel der Sozialversicherung

Schwerstkranke Kassenpatienten müssen ihre Medikamente mitunter vor Sozialgerichten erst erkämpfen. Denn die Krankenkassen lassen ausgerechnet Patienten mit lebensbedrohlichen Krankheiten im Stich. Selbst Krebspatienten müssen auf aussichtsreiche Therapien verzichten, weil die Kassen die teuren Medikamente nicht bezahlen wollen. Aber sie können sich wehren und ihr Recht auf Medikamente vor dem Sozialgericht erzwingen.

Diese Erfahrung bleibt vielen schwerkranken Patienten nicht erspart: Die Krankenkasse will die Medikamente nicht bezahlen, weil diese nicht die richtige Zulassung haben. Doch das ist nur die halbe Wahrheit. Was Mediziner bei der Therapie Off-Label-Use nennen, ist in den Praxen an der Tagesordnung.

Salopp übersetzt heißt Off-Label-Use „Einsatz des Medikaments außerhalb des Beipackzettels“, erklärt Rechtsanwältin Iris Ahmadi von der Kanzlei Richter Rechtsanwälte in Hamburg. Bei vielen Krankheiten haben die Ärzte und ihre Patienten keine andere Chance, als bei der Behandlung auf Arzneimittel ohne passende Zulassung zu setzen. Die Regel ist das bei der Therapie von Kindern. Hier fehlt laut Bundessozialgericht „bis zu 90 Prozent der angewandten Arzneimittel“ die für das Kindesalter „spezifische arzneimittelrechtliche Zulassung“. Aber auch bei der Therapie von Erwachsenen ist Off-Label-Use keine Seltenheit. Regelmäßig kommt das bei seltenen Erkrankungen vor. Die Behandlung von Krebs etwa kommt nach Auskunft der Deutschen Krebsgesellschaft ohne einen größeren Spielraum bei der Medikamentenversorgung überhaupt nicht aus.

Die Reaktion der Kassen ist eine Frage des Alters. „Bei Kindern ist man großzügiger”, sagt Rechtsanwältin Ahmadi, „die Aschenputtel sind vielmehr Erwachsene mit seltenen, schweren Erkrankungen.“ Denen machen die Kassen offenbar das Überleben schwer. Die Hamburger Rechtsanwältin weiß, wovon sie redet. Sie ist in der auf Sozialversicherungs- und Medizinrecht spezialisierten Kanzlei Richter Rechtsanwälte für Streitfälle rund um Off-Label-Use zuständig. Kassenpatienten, die sich gegen die Sparwut der Kassen wehren wollen, rät Ahmadi zu einem einstweiligen Rechtsschutzverfahren. „Das ist im Rechtsschutz wie Feuerwehr und Erste Hilfe im Doppelpack“, so die Juristin.

Das funktioniert so: Zuerst stellt der Patient bei der Krankenkasse einen Antrag auf Kostenübernahme für das Medikament. Lehnt sie ab, legt er Widerspruch ein. Doch auf das Ergebnis sollte keiner zu lange warten. Freiwillig geben die Kassen in der Regel nicht nach. Im Gegenteil: „Die spielen auf Zeit“, sagt Ahmadi. Sie rät, parallel das einstweilige Rechtsschutzverfahren in Gang zu bringen.

Beim Eilverfahren prüfen die Sozialgerichte innerhalb weniger Wochen oder Monate den Anspruch des Patienten. Prognostizieren sie ihm gute Gewinnchancen im Hauptverfahren, entscheiden sie zu seinen Gunsten: Die Kasse muss zahlen. Zumindest bis die Streitfrage im Hauptverfahren entschieden ist. Das kann dauern. Drei bis fünf Jahre sind keine Seltenheit. Die traurige Wahrheit: „Viele Mandanten sind so krank“, sagt Ahmadi, „dass sie das Ende des Hauptsacheverfahrens nicht erleben.“ Da ist es schon ein Trost, wenn die erkämpften Medikamente den Kranken wenigstens ein paar Monate Lebenszeit geschenkt und das Leiden gelindert haben, sagt die Anwältin, die sich bundesweit für die Rechte von Kassenpatienten einsetzt.
Für die Versicherungen ist das regelmäßig eine teure Angelegenheit. Bei Krebs gehen die Therapiekosten schnell in die Tausende. Der Einsatz von Interleukin bei Nierenkrebs mit Metastasen in der Lunge kostet zum Beispiel bis zu 30.000 Euro pro Patient und Monat. Kein Wunder, dass sie sich drücken, wo sie können. Die Chance dazu bietet das Leistungsrecht für die gesetzliche Krankenversicherung. Dieses besagt, dass Krankenkassen grundsätzlich nur für Medikamente bezahlen müssen, die für das jeweilige Krankheitsbild zugelassen wurden.

Das heißt keineswegs, dass das Medikament nicht auch bei anderen Indikationen sinnvoll ist. Denn ob das Medikament auch dafür die Zulassung bekommt, hängt wesentlich davon ab, welchen Antrag der Hersteller stellt. Dass die Pharmaindustrie dabei auch nach ökonomischen Gesichtspunkten vorgeht, ist ein offenes Geheimnis. Die scheut bei seltenen Krankheiten die Kosten für die nötigen klinischen Studien. Anders ausgedrückt: Steht hinter einer Krankheit kein Heer kranker Patienten, lohnt sich für das Pharmaunternehmen der hohe Aufwand nicht. Die Aktionäre lassen grüßen.

Für Privatpatienten kein Problem. Deren Versicherer müssen laut Vertragsbedingungen bezahlen, was „medizinisch notwendig“ ist. Dazu gehören laut Auskunft der Allianz Privaten Krankenversicherung natürlich auch Medikamente im Off-Label-Use. Auf diese Weise kommen Privatpatientinnen mit Brustkrebs etwa an den Wirkstoff Herceptin und solche mit kleinzelligem Lungenkrebs an Irinotecan. In beiden Fällen profitieren sie vom medizinischen Fortschritt.

Kassenpatienten sollen verzichten. So zumindest scheinen das die Sparfüchse der Krankenkassen zu denken, wenn sie bei aussichtsreichen Arzneimitteln die Kostenübernahme verweigern. Bei Herceptin zum Beispiel: Der Wirkstoff gibt Frauen mit Brustkrebs Hoffnung auf Heilung. Er funktioniert als Antikörper so ähnlich wie ein Schlüssel. Passt der zum Schloss, lässt sich die Tür verschließen. Analog dockt Herceptin an einem bestimmten Rezeptor des Tumors an und blockiert das Wachstum. Ein Drittel der Patientinnen hat Glück. Bei ihnen lässt sich der Rezeptor nachweisen. Allerdings ist Herceptin hierzulande nur für die Behandlung von Brustkrebs mit Metastasen zugelassen. Dass sich der Einsatz schon früher lohnt, beweist eine international angelegte Studie. Etwa 5100 Patientinnen nahmen teil. Dabei zeigte sich, dass Herceptin das Metastasenrisiko um fast 50 Prozent reduziert. Eine Chemotherapie schafft laut Julia Herrenberger, Ärztin in einer onkologischen Schwerpunktpraxis in Berlin-Zehlendorf, allenfalls eine Reduktion des Risikos „um fünf bis acht Prozent“. Doch die Krankenkassen geben sich unbeeindruckt. „Das kann ich keiner Frau mit Brustkrebs erklären“, wundert sich Herrenberger, „warum sie ausgerechnet dieses Medikament nicht bekommen soll.“ Kein Wunder, dass sich das immer weniger Patienten gefallen lassen. „Die Fälle vor Gericht haben erheblich zugenommen”, stellt Rechtsanwältin Ahmadi durch eine höhere Klagebereitschaft bei den Patienten fest.

Den Funktionären der Krankenversicherer ist das offenbar nicht geheuer. Auf dem Plan steht die Bearbeitung der hauseigenen Arzneimittelrichtlinie. Diese gilt nur für Kassenpatienten. Zuständig ist der so genannte Gemeinsame Bundesausschuss. Dieses Gremium von Vertretern der Krankenkassen und niedergelassenen Ärzte brütet aus, was alles zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehört und was nicht. Geht es um ihren Willen, bekommt die Arzneimittelrichtlinie bald ein eigenes Kapitel zum Off-Label-Use. Dazu gehören einige restriktive Spielregeln. Die Funktionäre wollen die Kostenpflicht nur auf solche Medikamente beschränken, bei denen sowohl die Arzneimittelbehörde wie auch der Hersteller und der gemeinsame Bundesausschuss „Ja“ zum Einsatz außerhalb der Zulassung sagen. Das letzte Wort hat dabei immer der Gemeinsame Bundesausschuss. Eine Negativliste soll in der Arzneimittelrichtlinie jene Präparate ausschließen, welche die Funktionäre nicht wollen.

An der Alster halten die Sozialrechtsexperten der Kanzlei Richter Rechtsanwälte das für ein fragwürdiges Unterfangen. Erst im Dezember hat das Bundesverfassungsgericht die Rechte schwer kranker Kassenpatienten gestärkt. Mit ihrem Beschluss schrieben die Richter den Krankenkassen ins Stammbuch, dass sie sich bei Krankheiten ohne erprobte Behandlungsmethode nicht einfach mit einer formaljuristisch engherzigen Auslegung des Krankenversicherungsrechts herausreden können. „Dieser Beschluss wird die herrschende Rechtsprechung zum Off-Label-Use lockern“, sagt Ahmadi. In der Hamburger Kanzlei hat niemand Zweifel an der Richtung: „Davon werden schwer kranke Kassenpatienten profitieren.“

Der Richterspruch aus Karlsruhe könnte auch dem Gemeinsamen Bundesausschuss bei der geplanten Änderung der Arzneimittelrichtlinie einen Strich durch die Rechnung machen. Laut Ahmadi werden in Zukunft der „Schweregrad einer Krankheit und die Alternativlosigkeit in der Therapie eine größere Rolle spielen als bisher.“ Daran komme auch der Gemeinsame Bundesausschuss mit einer Arzneimittelrichtlinie nicht einfach vorbei. „Zumindest wäre es nicht klug, den Beschluss der Verfassungsrichter bei der Überarbeitung der Richtlinie zu ignorieren“, warnt Ronald Richter, Kanzleigründer und Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht beim Deutschen Anwaltverein. Das erzeuge nur weitere Rechtstreitigkeiten und falle auf die Kassen wie ein Bumerang zurück. Früher oder später landet die Angelegenheit wieder auf dem Tisch der Verfassungshüter. „Spätestens dann ziehen die Krankenkassen den Kürzeren“, prognostiziert Rechtsanwalt Richter.

Erste Anzeichen, dass die Juristen von der Waterkant Recht behalten, sind bereits greifbar: Die Argumente der Verfassungshüter sprechen sich an den Sozialgerichten wie ein Lauffeuer herum. In Bayern, Thüringen und Baden-Württemberg haben sich Sozialrichter die Vorlage ihrer Kollegen aus Karlsruhe schon zunutze gemacht und Krankenkassen in Eilverfahren zur Kostenübernahme wichtiger Arzneimittel verdonnert.

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